Niedokrwienie kończyn

Niedokrwieniem nazywany jest stan , skutkujący zaburzeniem napływu krwi do pewnego obszaru ciała.

Tego typu zaburzenie napływu krwi może mieć charakter przewlekły (wtedy rozwija się przez wiele miesięcy, częściej przez wiele lat - jak w przypadku miażdżycy lub cukrzycy), lub charakter ostry, gdy objawy powstają nagle w jednej chwili (zator, zakrzep, uraz).

Najczęstszą przyczyną niedokrwienia jest miażdżyca tętnic, powodująca zwężanie się światła naczynia krwionośnego, a następnie zamknięcie tętnicy doprowadzającej krew do narządu. Pozostałymi chorobami, które również powodują zwężanie się światła naczyń są:

  • Cukrzyca
  • Zarostowe zapalenie tętnic
  • Choroba Buergera
  • Choroby zapalne tkanki łącznej, w tym kolagenozy, zespół Raynaud
  • Choroby naczynioruchowe
  • Choroba Raynaud
  • Stany pourazowe, zmiany powodujące ucisk naczyń z zewnątrz
  • Zatory pochodzące z innych narządów w stosunku do niedokrwionej np. kończyny

Najczęstsze jednostki chorobowe związane z  niedokrwieniem narządów to:

Choroba niedokrwienna serca:

Zmniejszony napływ krwi do mięśnia sercowego powoduje tzw. chorobę wieńcową objawiającą się bólami w klatce piersiowej, dusznościami, nietolerancją wysiłku oraz w konsekwencji  zawałem mięśnia sercowego.

Niedokrwienie kończyn dolnych (rzadziej górnych):

Deficyt napływu krwi do kończyn powoduje bóle kończyn szczególnie goleni i stopy nasilające się w czasie spaceru, powodujące oziębienie kończyny, zaburzenia czucia bądż drętwienie łydki i stopy, Objawy te nasilają się z czasem, powodując trudności w  chodzeniu, tworzenie się martwicy  np. palców, pięty, niegojących się owrzodzeń kończyny. Dalsza progresja niedokrwienia powoduje niemożność poruszania się, stałe bóle w nocy i w dzień i konieczność  amputacji martwiczej kończyny dolnej.

Niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego. Udar mózgu.

Zwężanie się tętnic doprowadzających krew do mózgu (najczęściej  tetnic szyjnych wewnętrznych, wspólnych , kregowych, i pośrednio podobojczykowych) powoduje niedokrwienie tkanki nerwowej mózgu. Jeżeli  zatkanie tętnic nastąpi nagle - objawem może być trwałe lub przejściowe porażenie kończyn, najczęściej połowicze (całkowita niemożność samodzielnego poruszania kończynami), ślepota jedno lub obu oczna, zaburzenia mowy lub śmierć pacjenta. W przypadku powolnego zwężania się tętnic domózgowych w przypadku postępującej miażdżycy tych naczyń, dochodzi do narastania takich objawów jak: powtarzające się utraty przytomności,  zawroty głowy, zaburzenia widzenia, osłabienia czucia i siły konczyny.

Profilaktyka, leki

Postępowanie medyczne w przypadku niedokrwienia zależy od etiologii, od zaawansowania choroby oraz lokalizacji zmian, stopnia zwężenia lub zatkania tętnicy oraz tego, który narząd dotknięty jest niedokrwieniem.

Ogólne wytyczne postępowania, (w tym profilaktycznego) w miażdżycy, ale także ibcukrzycy wskazują na następujące wstępne zalecenia, bez których spełnienia - uzyskanie korzystnego wyniku leczenia jest niemożliwe.

Są to:

  • Całkowity zakaz palenia tytoniu (Nikotyta  to najważniejszy czynnik zagrożenia)

Wielu pacjentów nie zdaje sobie z tego sprawy. Nadal paląc, przyspieszają kalectwo lub śmierć)

  • Dieta niskotłuszczowa (dotyczy to przede wszystkim tłuszczów zwierzęcych zawierających cholesterol - LDL, TG). Zaleca się spożywanie tłuszczu roślinnego oraz ryb. Bardzo wskazana jest dbałość o właściwą masę ciała (raczej niską)
  • Ruch fizyczny (np. codzienne spacery, rower, pływanie - wpływają korzystnie np. na rozwój krążenia obocznego)
  • Skrupulatne leczenie chorób towarzyszących w tym: nadciśnienia, cukrzycy, ch.metabolicznych i innych
  • Zalecanie jest dobre nawodnienie

Farmakoterapia  niedokrwienia (tabletki, zastrzyki) opiera się na ograniczonej, liczbie leków. Wśród substancji o udowodnionej (niestety tylko częściowej skuteczności) w przebiegu miażdżycy, na podkreślenie zasługują pochodne kwasu acetylosalicylowego (Acard, Polocard, Aspirin) lub leki nowej generacji m.in.Clopidogrel. A w przypadku współistniejących zakrzepów - leki wpływające na krzepnięcie krwi, w tym heparyna drobnocząsteczkowa, lub blokery witaminy K (np. Acenokumarol, Warfin). Bardzo często wskazane jest także stosowanie leków obniżających poziom cholesterolu, LDL,TG, Pozostała większość dostępnych leków ma znaczenie pomocnicze. 

Niestety, pomimo stosowania wymienionego postępowania profilaktycznego oraz wdrożenia farmakoterapii, u części pacjentów dochodzi do dalszego pogłębiania się objawów niedokrwienia (zawał mięśnia sercowego, bóle stałe lub martwica kończyny, udary mózgowe).

W tej sytuacji należy rozważyć leczenie chirurgiczne polegające na rekonstrukcji ciągłości  i drożności dotychczas zatkanego naczynia krwionośnego. Statystycznie stwierdzono, iż pomimo leczenia farmakologicznego, u około ¼ pacjentów z niedokrwieniem kończyny, dochodzi do dalszego pogarszania się. Prowadzi to, do konieczności wykonania operacji (bypass,stent) ratującej kończynę przed amputacją. Około 75% tych operacji  może poprawić ukrwienie  kończyny na kilka  lat , nie mniej istnieje grupa pacjentów stale zagrożonych amputacją, Tego typu ostateczny zabieg chirurgiczny nierzadko staje się koniecznością ratującą życie chorego.

Diagnostyka

W celu zaplanowania leczenia farmakologicznego lub operacji rekonstrukcyjnej wskazana jest ocena naczyń (np. tętnic kończyn dolnych).

Wymaga to wykonania części z następujących badań diagnostycznych:

  • Kolorowa ultrasonografia dopplerowska  z oceną stopnia zwężenia, lokalizacji oraz zatkania w obrębie naczyń. (CDD)
  • Dopplerowskiego ocena współczynnika napływu  (ABPI) 
  • Angiografia tetnic
  • Angio - tomografia komputerowa tętnic (TK)
  • Rezonans magnetyczny (RM)

Dodatkowo, osoby ze stwierdzoną miażdżycą - powinni mieć monitorowy poziom ciśnienia krwi. Zaleca się wykonanie bad. EKG, Okresowo badany powinien być poziom m.in. lipidów, cholesterolu, płytek krwi itd.

Ze względu na współistnienie miażdżycy tetnic z obecnością tętniaków, pacjenci powinni także być diagnozowani w kierunku tego tego typu zmian (USG aorty brzusznej i tętnic biodrowych).

Pacjenci ze stwierdzoną miażdżycą, a szczególnie osoby z objawami neurologicznymi świadczącymi o niedokrwieniu ośrodkowego układu nerwowego, lub osoby, u których planuje się wykonanie zabiegu naczyniowego z powodu niedokrwienia powinni mieć także wykonaną diagnostykę tętnic doprowadzającyh krew do mózgu (tj. Ocena dopplerowska tętnic szyjnych w kierunku ich ewentualnego zwężenia).

Początkowe stadium martwicy kończyn

Początkowe stadium martwicy kończyn

Leczenie chirurgiczne

W leczeniu chirurgicznym niedokrwienia, najczęściej zastosowanie mają tzw.bypassy czyli  przęsła naczyniowe. Są to elastyczne rurki,  które  implantuje się  (wszywa) wzdłuż zatkanego naczynia krwionośnego, mocując ich końce za pomocą nici mikrochirurgicznych do tętnicy, tak aby krew przepływała „rurką” (bypassem) obok niedrożnej tętnicy do narządu docelowego. Oprócz materiału sztucznego - przęsła naczyniowe  można tworzyć także z żyły własnej pacjenta . Żyłe pobraną z kończyny, przemieszczać można w okolicę zatkanej tętnicy np. wieńcowej serca lub niedokrwionej konczyny dolnej. Istnieje wiele miejsc i sposobów użycia bypassu w celu przywrócenia krążenia w niedokrwionym narządzie, lecz mimo tego zdarza  się, że nie można zagwarantować długotrwałej poprawy gdyż dochodzić może do zatykania się bypassów skrzeplinami krwi. Dlatego też, pacjenci wymagają długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego w okresie pooperacyjnym.

Oprócz bypassów, w  ciagu ostatnich lat rozwinęła się także, mniej inwazyjna forma leczenia zatkanych bądź zwężonych tętnic - za pomocą  implantacji tzw.stentów do naczyń krwionośnych. W uproszczeniu - metoda ta polega na nakłuciu najpierw skóry (np. w okolicy pachwiny) i następnie tętnicy, do której wnętrza wprowadza się m.in.cewnik. Na końcu cewnika znajduje się balonik umożliwiający poszerzenie zwęzonego naczynia. Miejsce poszerzenia w dalszej kolejności  zaopatruje się za pomocą stentu  (małej np. 4 mm x 30 mm - konstrukcji z metalowego niezwykle cienkiego drutu) który po wprowadzenia do wnętrza  naczynia przywraca jego drożność.

Niestety część stentów, pomimo wcześniejszej drożności ulega zatkaniu się z powodu dalszego postępu choroby (miażdżycy). W sytuacji takiej może zaistnieć koniecznośc wykonania kolejnego zabiegu udrożnienia tetnicy, implantacji stentu, lub wszycia bypassu. Zwiększa się także ryzyko utraty kończyny. Nie istnieje metoda chirurgicznego leczenia niedokrwienia, która w 100% gwarantuje skuteczność przywrócenia prawidłowego krążenia do narządu. Dlatego też pacjenci po przebytych operacjach rekonstrukcyjnych tętnic wymagają stałej kontroli lekarskiej, stosowania leków, nie palenia papierosów i respektowania pozostałych zasad profilaktyki przeciwmiażdżycowej.

Stent wewnątrz tętnicy

Stent wewnątrz tętnicy

Kontakt

Praktyka Lekarska Chirurgia Żył. Dr n. med. LESZEK SEDLAK

ul. Kościuszki 92, Katowice

(w budynku szpitala Euromedic, okolica salonu samochodowego Skoda przy parku Kościuszki)

Rejestracja do dr Leszka Sedlaka

Telefon 501 151 589

Telefon 32 707 42 00 wewnetrzny 1