Kierownik Wojewodzkiej Poradni Chirurgii Naczyniowej

Niedokrwienie

CZYM JEST NIEDOKRWIENIE?
Niedokrwieniem nazywany jest stan , skutkujący zaburzeniem napływu krwi do pewnego obszaru ciała.

Tego typu zaburzenie napływu krwi może mieć charakter przewlekły (wtedy rozwija się przez wiele miesięcy , częściej przez wiele lat - jak w przypadku miażdżycy lub cukrzycy ) , lub charakter ostry , gdy objawy powstają nagle w jednej chwili (zator,zakrzep,uraz).

Najczęstszą przyczyną niedokrwienia jest miażdżyca tętnic, powodująca zwężanie się światła naczynia krwionośnego , a następnie zamknięcie tętnicy doprowadzającej krew do narządu. Pozostałymi chorobami, które również powodują zwężanie się światła naczyń są :
-cukrzyca,
-zarostowe zapalenie tętnic
-choroba Buergera,
-choroby zapalne tkanki łącznej, w tym kolagenozy, zespół Raynaud,
-choroby naczynioruchowe,
-choroba Raynaud,
-stany pourazowe, zmiany powodujące ucisk naczyń z zewnątrz,
-zatory pochodzące z innych narządów w stosunku do niedokrwionej np. kończyny.

Najczęstsze jednostki chorobowe związane z  niedokrwieniem narządów to:
Choroba niedokrwienna serca:  Zmniejszony napływ krwi do mięśnia sercowego powoduje tzw. chorobę wieńcową objawiającą się bólami w klatce piersiowej, dusznościami, nietolerancją wysiłku  oraz  w konsekwencji  zawałem mięśnia sercowego.

Niedokrwienie kończyn dolnych (rzadziej górnych)
. Deficyt napływu krwi do kończyn powoduje bóle kończyn szczególnie goleni i stopy nasilające się w czasie spaceru, powodujące oziębienie kończyny , zaburzenia czucia bądż drętwienie łydki i stopy,  Objawy te nasilają się z czasem, powodując trudności w  chodzeniu , tworzenie się martwicy  np. palców, pięty, niegojących się owrzodzeń kończyny. Dalsza progresja niedokrwienia powoduje niemożność poruszania się, stałe bóle w nocy i w dzień i konieczność  amputacji martwiczej kończyny dolnej.

Niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego. Udar mózgu. Zwężanie się tętnic doprowadzających krew do mózgu (najczęściej  tetnic szyjnych  wewnętrznych, wspólnych , kregowych, i pośrednio podobojczykowych ) powoduje niedokrwienie tkanki nerwowej mózgu.  Jeżeli  zatkanie tętnic nastąpi nagle – objawem może być trwałe lub przejściowe porażenie kończyn , najczęściej połowicze ( całkowita niemożność samodzielnego poruszania kończynami), ślepota jedno lub obu oczna, zaburzenia mowy lub śmierć pacjenta. W przypadku powolnego zwężania się tętnic domózgowych w przypadku postępującej miażdżycy tych naczyń, dochodzi do narastania takich objawów jak: powtarzające się utraty przytomności,  zawroty głowy, zaburzenia widzenia, osłabienia czucia i siły konczyny,

PROFILAKTYKA, LEKI
Postępowanie medyczne w przypadku niedokrwienia zależy od etiologii,  od zaawansowania choroby oraz lokalizacji zmian, stopnia zwężenia lub zatkania tętnicy oraz tego,  który narząd dotknięty jest niedokrwieniem.

Ogólne wytyczne postępowania, (w tym profilaktycznego) w miażdżycy , ale także i cukrzycy wskazują na następujące wstępne zalecenia, bez których  spełnienia - uzyskanie korzystnego wyniku leczenia jest niemożliwe.

Są to:
-całkowity zakaz palenia tytoniu ( Nikotyta  to najważniejszy czynnik zagrożenia. Wielu   pacjentów nie zdaje sobie z tego sprawy. Nadal paląc, przyspieszają   kalectwo lub śmierć,)
-dieta niskotłuszczowa (dotyczy to przede wszystkim tłuszczów zwierzęcych zawierających cholesterol –LDL , TG).  Zaleca się spożywanie tłuszczu roślinnego oraz  ryb. Bardzo wskazana jest dbałość o właściwą masę ciała (raczej niską )
-ruch fizyczny (np. codzienne spacery, rower, pływanie - wpływają korzystnie np. na rozwój krążenia obocznego)
-skrupulatne leczenie chorób towarzyszących  w tym: nadciśnienia, cukrzycy, ch.metabolicznych i innych.
-zalecanie jest dobre nawodnienie.
Farmakoterapia  niedokrwienia  (tabletki, zastrzyki)    opiera się na ograniczonej ,  liczbie leków .  Wśród substancji o udowodnionej (niestety tylko częściowej skuteczności ) w przebiegu miażdżycy,  na podkreślenie zasługują pochodne kwasu acetylosalicylowego (Acard, Polocard, Aspirin) lub leki nowej generacji m.in.Clopidogrel . A w  przypadku  współistniejących zakrzepów  - leki wpływające na krzepnięcie krwi ,w tym heparyna drobnocząsteczkowa, lub blokery witaminy K (np. Acenokumarol, Warfin). Bardzo często wskazane jest także stosowanie leków obniżających poziom cholesterolu, LDL,TG,  Pozostała większość   dostępnych leków ma znaczenie pomocnicze. 

Niestety, pomimo stosowania wymienionego postępowania  profilaktycznego oraz wdrożenia farmakoterapii , u części pacjentów  dochodzi do dalszego pogłębiania się objawów niedokrwienia (zawał mięśnia sercowego, bóle stałe lub martwica kończyny, udary mózgowe).

W tej sytuacji należy rozważyć leczenie chirurgiczne polegające na rekonstrukcji ciągłości  i drożności dotychczas zatkanego naczynia krwionośnego .

Statystycznie stwierdzono, iż pomimo leczenia farmakologicznego , u około ¼  pacjentów z niedokrwieniem kończyny , dochodzi do dalszego pogarszania się. Prowadzi to,  do konieczności wykonania operacji (bypass,stent) ratującej kończynę przed amputacją.  Około 75%  tych operacji  może poprawić ukrwienie  kończyny na kilka  lat , nie mniej istnieje
grupa pacjentów stale zagrożonych amputacją, Tego typu ostateczny zabieg chirurgiczny nierzadko staje się koniecznością ratującą życie chorego.


Fot.1 Początkowe stadium martwicy kończyny   ( fot. materiał własny)


DIAGNOSTYKA

W celu zaplanowania leczenia farmakologicznego  lub  operacji rekonstrukcyjnej wskazana jest ocena naczyń  (np. tętnic kończyn dolnych).
Wymaga to wykonania części z następujących badań diagnostycznych:

- Kolorowa ultrasonografia dopplerowska  z oceną stopnia zwężenia, lokalizacji   oraz zatkania w obrębie naczyń.  (CDD)
- Dopplerowskiego  ocena współczynnika napływu  (ABPI) 
- angiografia tetnic,
- Angio - tomografia komputerowa tętnic   (TK)
- Rezonans magnetyczny (RM)

Dodatkowo, osoby ze stwierdzoną miażdżycą - powinni mieć monitorowy poziom ciśnienia krwi. Zaleca się wykonanie  bad. EKG , Okresowo badany powinien być poziom  m.in. lipidów , cholesterolu, płytek krwi  itd.

Ze względu na współistnienie miażdżycy tetnic z obecnością tętniaków , pacjenci powinni także być diagnozowani w kierunku tego tego typu zmian (USG aorty brzusznej i tętnic biodrowych)

Pacjenci ze stwierdzoną miażdżycą, a szczególnie osoby z objawami neurologicznymi świadczącymi o niedokrwieniu ośrodkowego układu nerwowego, lub osoby, u których planuje się wykonanie zabiegu naczyniowego z powodu niedokrwienia powinni mieć także wykonaną diagnostykę tętnic doprowadzającyh krew do mózgu (tj. Ocena dopplerowska tętnic szyjnych w kierunku ich ewentualnego zwężenia).

LECZENIE CHIRURGICZNE

W leczeniu chirurgicznym niedokrwienia, najczęściej zastosowanie mają tzw.bypassy czyli  przęsła naczyniowe. Są to elastyczne rurki,  które  implantuje się  (wszywa) wzdłuż zatkanego naczynia krwionośnego , mocując ich końce za pomocą nici mikrochirurgicznych  do tętnicy, tak aby  krew przepływała „rurką”  (  bypassem )   obok niedrożnej tętnicy  do narządu docelowego. Oprócz materiału sztucznego – przęsła naczyniowe  można tworzyć także z żyły własnej pacjenta . Żyłe pobraną z kończyny, przemieszczać można   w okolicę zatkanej tętnicy np. wieńcowej serca lub niedokrwionej  konczyny dolnej .  Istnieje  wiele  miejsc i sposobów użycia bypassu w celu przywrócenia krążenia w niedokrwionym narządzie, lecz mimo tego zdarza  się , że nie można zagwarantować długotrwałej poprawy gdyż   dochodzić może do zatykania się bypassów skrzeplinami krwi. Dlatego też, pacjenci wymagają  długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego w okresie pooperacyjnym.

Oprócz  bypassów, w  ciagu ostatnich lat rozwinęła się także, mniej inwazyjna forma  leczenia zatkanych bądź zwężonych tętnic - za pomocą  implantacji tzw.stentów do naczyń krwionośnych.  W uproszczeniu  - metoda ta polega na nakłuciu najpierw skóry (np. w okolicy pachwiny )  i następnie tętnicy, do której wnętrza wprowadza się  m.in.cewnik.  Na końcu  cewnika znajduje się balonik umożliwiający poszerzenie zwęzonego naczynia. Miejsce poszerzenia w dalszej kolejności  zaopatruje się za pomocą stentu  (małej np. 4 mm x  30 mm - konstrukcji z metalowego niezwykle cienkiego drutu)  który po wprowadzenia do wnętrza  naczynia przywraca jego drożność.


Fot.2. Stent wewnątrz tętniczym (rysunek pochodzi z www.topnews.net.nz)

Niestety część stentów, pomimo wcześniejszej drożności ulega zatkaniu się z powodu dalszego postępu choroby (miażdżycy) . W sytuacji takiej może zaistnieć koniecznośc wykonania kolejnego zabiegu udrożnienia tetnicy, implantacji stentu, lub wszycia bypassu. Zwiększa się także ryzyko utraty kończyny. Nie istnieje metoda chirurgicznego leczenia niedokrwienia,  która w 100% gwarantuje skuteczność przywrócenia prawidłowego krążenia do narządu. Dlatego też pacjenci po przebytych operacjach rekonstrukcyjnych tętnic wymagają stałej kontroli lekarskiej, stosowania leków, nie palenia papierosów i respektowania pozostałych  zasad profilaktyki przeciwmiażdżycowej.