Kierownik Wojewodzkiej Poradni Chirurgii Naczyniowej

Żylaki

Żylaki kończyn.   LASER  -  EVLT  i  inne metody leczenia.

Wprowadzenie:           
Niewydolność żylna  kończyn dolnych obejmuje  zróżnicowany obraz kliniczny schorzenia, począwszy od  drobnych zmian kosmetycznych tzw. pajączków żylnych czyli teleangiektazji, poprzez niewielkie, często liczne żylaki  (m.in. tzw żylaki siatkowate), lub  dużego kalibru  żylaki pniowe związane z niewydolnością żyły odpiszczelowej , odstrzałkowej lub żył przeszywających. Skutkami niewydolności żylnej ( a więc zastoju krwi w kończynach) stają się różnego stopnia obrzęki , ciemne lub nawet  brązowe zabarwienie skóry łydki , bardzo trudno gojące się owrzodzenia kończyn, oraz niezwykle grożne dla życia- zatory skrzepów krwi - blokujące przepływ krwi przez naczynia płuc.  W związku powyższym, sposób leczenia  niewydolności żylnej jest bardzo zróżnicowany  i wymaga dużego, często wieloletniego doświadczenia od lekarza, w celu doboru odpowiedniej metody postępowania.

        Niewydolność żylna jest chorobą przewlekłą, i mimo stosowanych badzo wielu metod leczenia  ( także najnowocześniejszych  takich jak  laser  wewnątrz żylny, fale o częstotliwości radiowej, kleje, skleroterapia piankowa, para wodna, Flebogrif  i inne)  -                                                                             N I E    I S T N I E J E    SPOSÓB   GWARANTUJĄCY   W   100%   CAŁKOWITE  WYLECZENIE .  Zawsze może dochodzić do wznowy żylaków, nawet w niezbyt długim okresie po zabiegu. 
U niektórych pacjentów, uzyskuje sie bardzo dobre wieloletnie  wyniki leczenia, ale także jest dość duża grupa  chorych , u których pomimo leczenia i zastosowania najnowocześniejszych  metod, wyniki zabiegów  są niesatysfakcjonujące i dochodzi do stałej progresji zmian patologicznych.



Żylaki pniowe, leczenie.

Żylaki tzw. pniowe spowodowane są niewydolnością głównych  żył powierzchownych tj. żyły odpiszczelowej przebiegającej na przyśrodkowej powierzchni uda i goleni , oraz żyły odstrzałkowej zlokalizowanej  na tylnej powierzchni łydki. Uszkodzenie zastawek żylnych i nieprawidłowy przepływ - wsteczny krwi  (ku dołowi), powoduje poszerzanie się światła  kolejnych niżej położonych naczyń. Mechanizm  ten jest przyczyną powstawania żylaków, których rozmiar z upływem czasu – powiększa się nieodwracalnie, doprowadzając do powstawania powikłań.

fot. 1fot. 2

fot.1.  Zylaki goleni prawej 
fot.2. Żylak zaznaczony pisakiem przed  operacją  (fot. materiał własny)

W przypadku  żylaków tego typu istotą leczenia jest - zabieg  polegający na przecięciu , podwiązaniu i/ lub  usunięciu żyły.        Nowoczesna technologia w wielu przypadkach, pozwolić może na  częściowe lub całkowite zastąpienie skalpela - użyciem wiązki światła laserowego.


fot.3. Stan po usunieciu żylaków kończyny prawej.

Zabieg można przeprowadzić zarówno w znieczuleniu miejscowym za pomocą zastrzyków,  wykonywanych w okolice żylaków, jak i w znieczuleniu ogólnym tzn. uśpieniu pacjenta na kilkanaście bądż kilkadziesiąt minut.   Istnieje również możliwość znieczulenia za pomocą  zastrzyku w okolicę kręgosłupa.  Sposób znieczulenia ( w naszym ośrodku)  zależy od preferencji  i życzenia pacjenta. U większości naszych pacjentów, bezpieczeństwo związane ze znieczuleniem zapewniane jest przez lekarza anestezjologa.
Jeżeli istnieje konieczność przecięcia  skóry w miejscu żylaków,  długość nacięć  najczęściej można zminimalizować  do  2-4 milimetrów.  Czasami  konieczne jest przecięcie skóry  dł. ok. 2-3  cm - w okolicy pachwiny.                                     

Leczenie laserem żylaków pniowych (EVLT- EndoVenous Laser Treatment) polega na zastosowaniu wiązki światła laserowego do koagulacji  ściany niewydolnej i poszerzonej żyły  - najczęściej odpiszczelowej. Tuż przed zabiegiem, przebieg niewydolnych żył i stopień ich niewydolności może zostać zobrazowany za pomocą kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej. Następnie , kończyna jest znieczulania miejscowo za pomocą zastrzyków w okolicę niewydolnych i poszerzonych  żył.    Poprzez nakłucie lub niewielkie kilkumilimetrowe nacięcie, do  żyły zostaje wprowadzony cienki światłowód, który od strony od wnętrza żyły pozwala na emisję wiązki lasera, koagulując tym samym  ścianę naczynia. W dalszym etapie niewydolna i poszerzona  ściana żylaka ulega destrukcji i  samoistnie  zanika.  Pozostałe drobne żylaki  można dodatkowo usunąć  metodą miniflebektomi, przez mikronacięcia skóry, lub zastrzykami - skleroterapią piankową. Uzupełnienie to można wykonać jednoczasowo lub w terminie póżniejszym co zależy od preferencji pacjenta.

W przypadku leczenia laserem (met. EVLT)  liczba nacięć skóry jest znacznie mniejsza niż w przypadku met. konwencjonalnej. Po zabiegu – wielkość krwiaków  w okolicy udowej jest także ograniczona niż przy klasycznym stripingu (safenektomii) żyły odpiszczelowej. Zmniejszenie wielkości krwiaków łączy się ze zminimalizowaniem dolegliwości bólowych po zabiegu oraz szybszym powrotem organizmu  do normalnego funkcjonowania (tzn. powrotu do pracy, spacerów, sportu itp.).

Pajączki żylne:


Pajączki żylne czyli tzw.  teleangiektazje, to wąskie,  najczęściej o przekroju   0,2 mm – 1 mm , drobne naczynia zlokalizowane   na powierzchni  uda  , w dołach podkolanowych , bądż w ok. podudzi, często w okolicy kostek (tzw. corona phlebectatica). Zmiany tego typu leczyć można  za pomocą zastrzyków (tzw  skleroterapia, obliteracja). Terapia ta, polega  na injekcji leku bardzo cienką igłą, często w postaci pianki , w małej ilości (0,25 ml – 2 ml) - do naczynia  żylnego.   Zapoczątkowuje to proces polegający na utracie drożności żyłki, co w konsekwencji powoduje jej zarośnięcie i zanik. Lekarz wykonujący zabieg powinien  poinformować każdego pacjenta, że leczenie tego typu zmian , niezależnie od stosowanego sposobu, nie zawsze daje całkowicie zadowalające rezultaty.


fot.4. Liczne teleangiektazje tylnej powierzchni uda (materiał własny)


fot.5 Leczenie laserem teleangiektazji

Zbliżony mechanizm oddziaływania na  drobne zmiany żylakowate,  szczególnie pajączki naczyniowe ma zastosowanie lasera, którego wiązka światła, działając  punktowo,  powoduje podwyższenie temperatury w świetle naczyńka żylnego, tym samym doprowadzając do  koagulacji  białek, zniszczenia śródbłonka i  utraty drożności żyłki. Podobnie jak w skleroterapii, leczenie takie  spowodować ma w dalszym etapie - zarośniecie i zanik naczyńka. Tego typu laser np. laser neodymowo-jagowy,  oddziałuje na kończynę dolną z zewnątrz, w postaci wiązki światła. Bezpośrednio po leczeniu skleroterapią jak i laserem, pacjentka może udać się do domu, gdyż zabieg nie ogranicza w żadnym stopniu sprawności. Zbliżony efekt  jak laser, daje  elektrokoagulacja, W tej metodzie  - wysoka temperatury mikroigiełki,  w zetknięciu z poszerzonym naczynkiem doprowadza do jego zarośnięcia. Wcześniej skóra może zostać znieczulona. Żaden z wymienionych sposobów leczenia nie gwarantuje 100% - dobrego efektu (dotyczy to szczególnie pajączków żylnych, gdyż zmiany mogą pozostać). Doświadczenie lekarza pozwolić powinno na wyjaśnienie pacjentowi przewidywanych efektów leczenia.

Żylaki siatkowate

Żylaki siatkowate są poszerzeniami  niewydolnych żył powierzchownych, najczęściej  niewielkiego kalibru .  Istotną cechą tych zmian jest  ich mnogość oraz  obejmowanie z biegiem lat, coraz to większych   powierzchni  kończyny dolnej.  Zylaki tego typu , często współistnieją z teleangiektazjami. Przez dłuższy czas, nie powodują obrzęków kończyn.  Podobnie jak pozostałe zmiany żylne związane są głównie z płcią żeńską, przebytą ciążą, stosowaniem leków hormonalnych. Ich leczenie może, ale nie musi być całkiem skuteczne. Zależy to między innymi od średnicy zmian, a nawet ich barwy  barwy i rozległości , wieku pacjenta, a także masy ciała   i stanu nie tylko żył powierzchownych, ale także żył głębokich kończyny oraz zastosowanej metody leczenia.   Zarówno skleroterapia jak i flebektomia oraz jednoczesne stosowanie tych metod przynieść może  dość dobre efekty kosmetyczne.  Miniflebektomia polega na usunięciu bądź przecięciu pojedynczego żylaka poprzez mikronacięcie (długości 1-3mm) skóry. Cienki instrument w postaci haczyka  wprowadza się  pod skórę i usuwa kilka lub kilkunastocentymetrowe fragmenty żylaków. Kończyna wcześniej zostaje skutecznie znieczulona za pomocą iniekcji ,  dlatego pacjent nie odczuwa  dolegliwości bólowych w trakcie przeprowadzanego zabiegu. Blizny po mikronacięciach, w ciągu kilku miesięcy stają niewidoczne lub prawie niewidoczne (np. metoda Varadyego, Hacha, ).  W przypadku  gdy, nie wszystkie zmiany żylne zostaną usunięte tym sposobem, pozostałe można leczyć  skleroterapią piankową  w czasie tego samego zabiegu.

Owrzodzenia  goleni. Zespół pozakrzepowy.

Owrzodzenia zlokalizowane w obrębie kończyn dolnych mogą być spowodowane bardzo wieloma przyczynami,  m.in.:  cukrzycą, miażdżycowym niedokrwieniem kończyn i chorobą Buergera. Ale najczęstszą przyczyną  tego stanu,  jest przewlekła niewydolność  żylna i/lub przebyte zapalenia żył kończyn dolnych.  Stan ten powoduje utrwalony zastój   odtlenowanej krwi, wynikający z uszkodzenia zastawek żylnych .  Typowy obraz tego rodzaju niewydolności żylnej, często niezależnie od  obecności żylaków , obejmuje:  obrzęki goleni, ciemniejsze brązowawe zabarwienie  skóry, pogrubienie tkanki podskórnej , ścieńczenie i wygładzenie  naskórka. Ostatecznie dochodzi do powstania owrzodzenia żylnego, najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej goleni. 


Fot.7. Trwałe brązowe przebarwienia skóry goleni i liczne sinawe punkcikowe żylaczki stopy, będące efektem nieleczonych wcześniej żylaków .


fot.8. Owrzodzenie żylne goleni


Fot.9. Znacznego stopnia niewydolność żylna (zylaki )  w postaci przewlekłego zapalenia skóry i tkanki podskórnej  (materiał własny autora)

Leczenie  tak zaawansowanej niewydolności żylnej  wymaga rygorystycznego postępowania zachowawczego w postaci stałego unoszenia kończyny w łóżku w czasie spoczynku nocnego, oraz noszenia bandaży elastycznych, podkolanówek lub pończoch o stopniowanym ucisku, zmniejszających obrzęk kończyny. W niektórych przypadkach stosuje się leki przeciwzakrzepowe w postaci tabletek lub zastrzyków.

W wielu przypadkach  najodpowiedniejszym sposobem leczenia niewydolności żylnej powikłanej owrzodzeniem – jest leczenie operacyjne . Zabieg chirurgiczny oparty jest o zasady stosowane w przypadku operacji żylaków.   Ma on na celu usunięcie napływu wstecznego krwi oraz zastoju żylnego, w postaci poszerzonych żylakowato naczyń, (można stosować metodę LASEROWĄ - EVLT,  ) oraz przecięcie podpowięziowe żył perforujących (zabieg może być przeprowadzony za pomoca wziernika - endoskopu ( tzw. kruroskopia ) z ograniczeniem liczby nacięć skóry.  Znieczulenie w przypadku leczenia zespołu pozakrzepowego , może być zarówno miejscowe (tzn zastrzykami w okolice żył), ogólne (uśpienie pacjenta) a także za pomocą zastrzyku w okolice kręgosłupa lędziowego. Pobyt pacjenta na oddziale nie przekracza najczęściej  1 doby.   

            Sposób terapii żylaków i ich powikłań ( również nie opisywanych  tutaj stanów zapalnych układu żylnego) powinien zostać wcześniej dokładnie ustalony na podstawie badania z leczącym chirurgiem naczyniowym. W większości przypadków - badanie przedoperacyjne powinno  obejmować DOPPLEROWSKĄ ULTRASONOGRAFIĘ   (badanie przepływu ).
W niektórych przypadkach diagnostykę uzupełniamy badaniami dodatkowymi: PLETYZMOGRAFIĄ,  podświetleniem zył za pomocą urządzenia VEINLITE-LED,   a także w przypadkach malformacji  żylnych  FLEBOGRAFIĄ, ANGIO-TOMOGRAFIĄ KOMPUTEROWĄ  lub REZONANSEM   MAGNETYCZNYM.  Wymienione badania dostępne  są w Szpitalu EUROMEDIC w Katowicach, w którym przeprowadzane są zabiegi chirurgiczne.
            Pacjenci poddani zabiegom usuwania zylaków mogą zgodnie z własną wolą  ( po uzgodnieniu z chirurgiem)  opuścić oddział chirurgiczny pozostając w stałym  telefonicznym kontakcie z lekarzem,  lub mogą pozostać na oddziale chirurgicznym całodobowo. Pobyt całodobowy w naszym szpitalu obejmuje  stałą 24-godzinną  kontrolę  pielegniarki chirurgicznej, lekarza oddziału chirurgicznego oraz anestezjologa.  
   

W przypadku leczenia żylaków - nie istnieje całkowicie jednolity system postępowania .  A każdy przypadek niewydolności żylnej wymaga indywidualnego traktowania z uwzględnieniem oczekiwanych wyników  (mi.in. kosmetycznych) .
W niezbyt częstych przypadkach pomimo prawidłowego postępowania dochodzić może do powstania powikłań, których najczęstsze postacie wymienione są w formularzu : " Zgoda na zabieg"  ( formularz dostępny jest w szpitalu )    .  Przed zabiegiem chirurgicznym pacjent zobowiązany jest do zapoznania się z treścią "Zgody  na  zabieg ".   Zanim pacjent wyrazi zgodę na zabieg, istnieje  możliwośc zadawania dodatkowych pytań  i żądania odpowiedzi  od  chirurga planującego operującego

                                 ----------------------------------------------------------
 

Opłata ( zgodnie z cennikiem ) za wykonanie zabiegu usuwania  żylaków (safenektomia, flebektomia, miniflebektomia, laser  wenątrzżylny EVLT lub Flebogrif)  w ramach tzw. leczenia prywatnego  (dotyczy : Praktyki Lekarskiej dr Leszka Sedlaka )   obejmuje  (dodatkowo, bez opłat )   :

1.    Pobyt   na  oddziale  do  12  godzin   lub  w przypadku konieczności  -   do  24  godzin, ( z  bezpłatną opieką  pielęgniarską,  kontrolą lekarską   i   posiłkiem)

2.     Bezpłatną   mozliwość  kontaktu telefonicznego  ( po  powrocie do domu )  z  lekarzem  operującym  lub lekarzem  dyżurnym oddziału  szpitala  Euromedic  (  przez cały dzień, a w przypadkach uzasadnionych również w nocy )   w okresie  pooperacyjnym.

3.      Bezpłatne kontrolne  wizyty chirurgiczne   ,  w okresie pooperacyjnym      ( do  2  miesięcy  po zabiegu  )  w terminie dogodnym dla pacjenta                ( uwzględniajac  również soboty, niedziele i święta)

4.     Bezpłatny dodatkowy zabieg np. skleroterapii  kończyny operowanej  lub usunięcie ewentualnych  pozostałości żylaków  w okresie do 6  miesięcy po zabiegu   ( jako leczenie  uzupełniające w przypadkach klinicznie uzasadnionych )